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Gestion de régimes de soins médicaux complémentaires

Notre service de gestion de régimes de soins médicaux complémentaires optimise la valeur de votre régime, car il aide les employés à gérer les coûts liés à des services qui ne sont pas couverts dans le cadre d’un régime provincial, notamment les suivants :

  • soins de la vue;
  • services paramédicaux;
  • services hospitaliers;
  • équipement médical et fournitures médicales 

Notre système de traitement des demandes de règlement de pointe vérifie en temps réel l’exactitude des demandes soumises ainsi que les services et soins qui sont couverts. Le système traite les demandes de règlement en quelques secondes et vérifie l’admissibilité du participant, la couverture et les données associées au paiement. Les systèmes d’Express Scripts Canada permettent aux utilisateurs désignés chez nos clients de définir des règles relatives aux demandes de règlement, des limites, des conditions ainsi que le flux du traitement.

Les fonctions principales du système de traitement des demandes de règlement pour soins médicaux complémentaires d’Express Scripts Canada permettent ce qui suit :

  • Différenciation entre la coordination des prestations avec un régime privé et la coordination avec un régime provincial.
  • Définition de règles pour tenir compte des services et des produits faisant l’objet d’une coordination des prestations.
  • Génération de lettres.
  • Définition de règles associées à la coordination des prestations pour le groupe, le sous-groupe, l’adhérent et le patient.
  • Établissement d’honoraires usuels et coutumiers.

Le système de traitement des demandes de règlement calcule les montants en dollars canadiens, conformément aux règles qui s’appliquent à la couverture en vigueur au moment où les services ont été rendus ou que les produits ont été achetés. De plus, le système permet d’annuler les demandes de règlement, puis de les soumettre de nouveau, et s’assure que les paramètres de vérification en vigueur au moment où le service a été rendu ou que le produit a été acheté peuvent être appliqués. Cela comprend la vérification du nombre de demandes et la fréquence des demandes dans les historiques respectifs des demandes de règlement, ainsi que le nombre de services payés par rapport aux plans de traitement soumis dans le cadre des régimes de soins médicaux complémentaires. Le système peut être personnalisé de manière à ne pas tenir compte de certaines règles définies dans le cadre du régime. Le système permet également d’établir des limites de fréquence et de définir des messages.

Médecin pointant sur un x-ray en regardant d'autres médecins, Express Scripts Canada
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